М (медичне страхування) icon

М (медичне страхування)



НазваМ (медичне страхування)
Дата конвертації28.06.2015
Розмір112.46 Kb.
ТипДокументи
скачать >>>




М

(медичне страхування)

Додаток № 3 до Генерального договору добровільного медичного страхування № М/28/8/13 від 28.08.2013

Індивідуальний договір страхування № М/28/8/13/_________



Цей Індивідуальний договір добровільного медичного страхування (надалі «Договір») є невід’ємним додатком до Генерального договору добровільного медичного страхування № М/28/8/13 від 28.08.2013 (надалі «Генеральний договір») та укладений згідно «Правилами добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я) № 024.1» (надалі «Правила»).

Страхувальник (за цим Договором є Застрахованою особою):

Прізвище























































Ім’я





































По батькові














































Дата народження







/







/













Паспорт серія



























Виданий

Ід. номер































Конт. телефон











































Адреса реєстрації







Факультет




Група




Страховик: ПрАТ СК «Українські резерви», 03058 м. Київ, вул. Лєбедєва-Кумача 5; Тел. (044) 451-46-50 ЄДРПОУ 25289272; П/р № 26508086325001 в ПАТ «Банк Кіпру» МФО 320940, в особі Голови правління Дерев’янко Н.В., яка діє згідно Статуту.

Строк страхування: з 01 вересня 2013 р. по 31 серпня 2014 р. включно.

Страховий ризик: гостре захворювання, загострення хронічного захворювання, настання травм, отруєння чи іншого нещасного випадку, патологічних станів, внаслідок яких виникає необхідність у зверненні Страхувальника до медичного закладу для отримання медичних послуг.

Страховий випадок: звернення Страхувальником під час дії договору страхування до медичного закладу у разі настання події з перелічених в пункті 3.1. Генерального Договору та отриманням консультативної, діагностичної, лікувально-оперативної чи іншої допомоги за страховою медичною програмою: «Амбулаторно-поліклінічна допомога», «Стаціонарна допомога», «Стоматологія», які наведені в Додатку №1 до Генерального Договору.

Відповідальність Страховика по виплаті страхового відшкодування настає після отримання Страховиком страхового платежу.

Всі інші умови страхування викладені в Генеральному договорі, невід’ємною частиною якого є цей Договір.

Страхувальник дає свою згоду ПрАТ СК «Українські резерви» на обробку своїх персональних даних (ідентифікаційні, паспортні, особисті відомості тощо) з метою забезпечення реалізації відносин у сфері страхування та перестрахування, передачу своїх персональних даних у випадках, передбачених умовами договорів та чинним законодавством України, без повідомлення його про це.

Даним Страховик повідомляє, що надані Страхувальником відомості (персональні дані) включені до бази персональних даних Страховика з метою забезпечення реалізації відносин у сфері страхування та перестрахування, та можуть бути передані третім особам, якщо це передбачено умовами договорів та чинним законодавством України. Страхувальник як суб’єкт персональних даних має права, передбачені ч. 2 ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних».

Страхувальник цим підтверджує, що йому надана інформація, зазначена в частині другій статті 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг».

При встановлені невірності даних, наведених Страхувальником у Договорі, Страховик не виплачує страхове відшкодування.

Страхувальник підтверджує отримання іменного свідоцтва у представника Страховика.
Страхувальник: __________________________________ Страховик: _________________________/Н.В. Дерев’янко/

(З Правилами страхування ознайомлений та згоден) м.п..

Квитанція

 

Отримувач платежу

 

 

ПрАТ СК "Українські резерви"

 

26508086325001




Код ЄДРПОУ 25289272

 

 

Поточний рахунок




 

ПАТ «Банк Кіпру»

МФО банку 320940

 

 

Установа банку

Авіаційне відділення

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата народження

м.Київ,вул.Лебедєва-Кумача,5

 

Прізвище, ім'я та по-батькові застрахованої особи (платника)

тел. 277-23-43; 277-23-42

 

























 

 

 

Інститут

 

 

 

Факультет

 

 

Група

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гуртожиток №

Ідентиф. Код

 

 

 

 

Призначення платежу

Сума (грн.)

 

 

Страховий платіж згідно Договору № М/28/8/13 від 28.08.2013

150,00 грн.

Касир

 

Сто п’ятдесят гривень 00 коп.

 

 

Сума прописом

 

 

Дата ________________________

_____________________________ Платник (підпис)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Повідомлення

 

Отримувач платежу

 

 

ПАТ «Банк Кіпру»

 

26508086325001




Код ЄДРПОУ 25289272

 

 

Поточний рахунок




 

Авіаційне відділення КФ ПАТ КБ "Південкомбанк"

МФО банку 320940

 

 

Установа банку

Авіаційне відділення

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата народження

м.Київ,вул.Лебедєва-Кумача,5

 

Прізвище, ім'я та по-батькові застрахованої особи (платника)

тел. 277-23-43; 277-23-42

 

























 

 

 

Інститут

 

 

 

Факультет

 

 

Група

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гуртожиток №

Ідентиф. Код

 

 

 

 

Призначення платежу

Сума (грн.)

 

 

Страховий платіж згідно Договору № М/28/8/13 від 28.08.2013

150,00 грн.

Касир

 

Сто п’ятдесят гривень 00 коп.

 

 

Сума прописом

 

 

Дата ________________________

_____________________________ Платник (підпис)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



Схожі:

М (медичне страхування) iconДобровільного медичного страхування м. Київ “28” серпня 2013 р
Петра Мусійовича, з третього боку, керуючись Законом України від 07. 03. 96р. №85/96-вр “Про Страхування”, іншими законодавчими І...
М (медичне страхування) iconГ/28/8/13 страхування відповідальності мешканців гуртожитків за нанесення шкоди майну гуртожитків
України від 07. 03. 96р. №85/96-вр "Про Страхування", іншими законодавчими І нормативними актами України та згідно «Правил страхування...
М (медичне страхування) iconЗакон україни про страхування

М (медичне страхування) iconПлан роботи комісії оздоровлення та соціального страхування
Погодження графіків проведення планових медичних оглядів працівників університету
М (медичне страхування) iconПлан роботи науково-методичного семінару кафедри інформаційних систем у менеджменті на 2011-2012 навчальний рік
Економіко-математичне моделювання управління фінансовими потоками компаній зі страхування
М (медичне страхування) iconЗаяви (з IV кв. 2011р до 31. 12. 2012р.) співробітників кту на санаторно-курортне лікування
Ппокту І надані до Криворізької міжрайонної виконавчої дирекції Дніпропетровського обласного відділення Фонду соціального страхування...
М (медичне страхування) iconГ (майно гуртожитків)
Г/28/8/13 від 28. 08. 2013 (надалі «Генеральний договір») та укладений умовах «Правил страхування відповідальності за заподіяну шкоду...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©meta.coolreferat.com.ua 2000-2015
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи